Сведения о воинах-интернационалистах, имеющих ранение и получивших инвалидность рядового Лонгортова Михаила Ильича — 20522476

Прямоугольной формы. Составлен на листе бумаги посредством машинописи. В верхней части находится наименование документа «Сведения о воинах-интернационалистах, имеющих ранение и получивших инвалидность», в центральной части расположена таблица с шестью графами, все графы, кроме четвертой заполнены. Графа первая - порядковый номер (1), графа вторая - воинское звание, фамилия, имя, отчество (рядовой Лонгортов Михаил Ильич), графа третья - год рождения (1963), графа четвёртая - инвалидность (прочерк), графа пятая - ранение (огнестрельное осколочное роговичное проникающее ранение передней камеры правого глаза), графа шестая - место жительства (с. Овгорт). В нижней части документа указаны должность, звание, фамилия должностного лица, выдавшего документ - «врио военного комиссара Шурышкарского района майор Надуткин», рядом стоит личная подпись указанного должностного лица, поставленная чернилами чёрного цвета.