Удостоверение к юбилейной медали «За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения В. И. Ленина» Почепни Виктора Ивановича — 10783710

Удостоверение изготовлено типографским способом на плотном листе бумаги белого цвета, согнутого по вертикали. На лист нанесена мелкая сетка оранжевого цвета. В верхней части изображен герб СССР, ниже надпись в четыре и шесть строк красным шрифтом. На развороте в левой части цветное изображение медали, в правой части отпечатан текст типографским способом черным и красным цветом. Графы заполнены от руки чернилами черного цвета. Удостоверение заверено печатью Славгородского районного Совета депутатов трудящихся и подписью секретаря исполкома.