Страховое свидетельство по смешанному страхованию жизни серия 00040 № 533209, страхователь Кузьмина Татьяна Ивановна имеет право получить страховую сумму в размере одна тысяча рублей по истечении срока страхования, т.е. после 31 марта 1985 г. Главное уп — ПКМ КП 1894/1

Стандарный бланк Гознака в виде листка, сложенного вдвое, лицевая сторона имеет мелкоячеистый узор розового оттенка, по краям рамку бордового цвета с волнообразным орнаментальным узором и надписью в углах в 3 ряда "Гос /Ст /Рах", вверху изображен герб СССР, под ним основной текст документа, данные на страхователя вписаны вручную чернилами фиолетового цвета; на развороте справа и на обороте в 2 столбца напечатано извлечение из правил смешанного страхования жизни. Надписи: В левом нижнем углу надпись "Форма № 235"; в правом нижнем углу надпись в 6 рядов: "Начальник Инспекции государственного страхования /по городу Поронайск району /Сахалинской области, края, АССР, СССР/ [подпись начальника Инспекции не разборчивая] / дата "23 апреля 1980 г." / "Дело № 848648". Клейма: В левом нижнем углу гербовая круглая печать "Государственное страхование СССР". Язык: русский.