Паспорт на государственный памятник природы местного значения "Старинный парк в с. Полибино" — 18370260

Документ отпечатан на плотной белой бумаге. В правом верхнем углу первой страницы черным шрифтом напечатано "Утверждено постановлением Госплана РСФСР от 10.09.82 г. № 193"; в центре страницы-изображение герба РСФСР, ниже "Паспорт на государственный памятник природы местного значения". На второй странице черной тушью изображен план парка. Бланк паспорта заполнен на печатной машинке. На 3-6 страницах приведена информация о парке, перечень мер, необходимых для сохранения памятника природы и перечень видов деятельности, запрещенных на его территории. На 7 странице напечатана инструкция по заполнению паспорта. Паспорт составлен 03.12.1985 года заместителем председателя президиума Липецкого областного совета ВООП Пешковой Натальей Васильевной. Имеется подпись Н.В. Пешковой и оттиск печати Липецкого областного совета ВООП. Документ не скреплен.