Сведения об успехах, прилежании, внимании и поведении ученицы IV класса Томской Мариинской женской гимназии Петровой Марианны за [1903-04] учебный год — 18023469

лист белой бумаги, сложенный пополам (вертикальный сгиб). На лицевой стороне первого листа название документа, напечатанное типографским способом (четыре строки, печать чёрной краской), с рукописными дополнениями (скоропись начала XX века чёрными чернилами). На внутреннем развороте документа таблица с графами, предназначенными для заполнения. Названия вертикальных граф: "Четверти учебнаго года", "Поведенiе", "Прилежанiе", "Вниманiе", перечень учебных предметов (16 предметов), "Среднiй выводъ", "Пропустила уроков", "Число опаздыванiй", "Разрядъ", "№ по успѣхамъ", "Подпись родителей". Рукописное заполнение вертикальных граф определяется следующими горизонтальными графами: четверти I, II, II и IV, "Средний выводъ", "Экзамены", "Годовой баллъ", в которых имеются следующие подразделы: "Успѣхи", "Прилежанiе", "Вниманiе", за исключением графы "Экзамены" - в ней два подраздела: "Устные", "Письменные". Внизу отдельной строкой через весь разворот строка под названием "Опредѣленiе педагогическаго совѣта". Под таблицей перечень должностных лиц, которые должны были подписать данный документ и перечень возможных отметок, выставляемых в табеле успеваемости. На четвёртой странице таблица из трёх граф, озаглавленная "ОБЩIЯ ЗАМѢЧАНIЯ об успѣхах, прилежанiи и поведенiи ученицы за 19 уч. г. (на что родители ученицы должны особенно обратить вниманiе)"