Выпись из метрической книги о родившихся за 1900 годъ, выданная причтомъ Пророко-Данииловской церкви ст. Ново-Николаевской С.Ж.Д. в январе 1911 года, о рождении и крещении Елизаветы Пупкиной в сентябре 1900 года — НОКМ ОФ-20996/9

лист белой бумаги, сложенный пополам (вертикальный сгиб). На лицевой стороне первого листа название документа, напечатанное типографским способом (шесть строк, печать чёрной краской) с рукописным заполнением дат, назначения и номера документа (скоропись начала XX века железистыми чернилами). На внутреннем развороте документа таблица под названием "Выпись изъ Метрической книги, часть первая, о родившихся за ___ годъ", с семью графами, предназначенными для заполнения: 1-я графа - "Счётъ родившихся", 2-я - "Месяцъ и день", 3-я - "Имена родившихся", 4-я - "Звание, имя, отчество и фамилия родителей и какого вероисповедания", 5-я - "Звание, имя, отчество и фамилия восприемниковъ", 6-я - "Кто совершалъ таинство крещения", 7-я - "Рукоприкладство свидетелей записи по желанию". Под таблицей текст "Подлинность сей выписи съ метрической записью удостоверена подписомъ и приложением церковной печати". Всё вышеперечисленное напечатано типографским способом чёрной краской. Рукописное заполнение железистыми чернилами шести первых граф с удостоверяющими подписями священника и псаломщика.