Выпись из метрической книги о родившихся за 1899 год, № 49, Ивановская волость, село Черемховское, церковь Михаила Архангела, 15.03.1914 г — 9943249

В виде прямоугольного бланка белого цвета, сложенного пополам, заполненного рукописью черными чернилами. На развороте таблица с типографским и рукописным текстом. В центре верхнего края изображение двуглавого орла. Данным документом подтверждается факт рождения Матроны Чужковой. Верность выписи подтверждена подписью священника Александра. Внизу слева в таблице перечеркнутая зеленая марка и круглая фиолетовая печать Черемховской церкви св. Архангела Михаила. На титульной стороне в центре две надписи штампом: "Паспорт выдан 1932 г."; "Паспорт выдан 1933 г."; в нижнем левом углу надпись чернилами: "№ 49 Марта 15 дня 1914 года с. Черемховское".