Купон благотворительной лотереи — 3518652

Преобладающие цвета лицевой стороны - голубой, оборотной - светло-бежевый. На лицевой стороне сверху вниз расположены надписи: "Высочайше разрђшенная 1891 года благотворительная лотерея", тут же герб Российской Империи. Ниже в рамке на белом фоне текст: "Доходъ отъ сей лотереи будетъ обращенъ исключительно на дђло благотворительности нуждающемуся населенiю въ мђстностяхъ, пострадавшихъ отъ неурожая", ниже: "Купонъ или 1/5 часть билета", " Настоящiй купонъ даетъ право на одну пятую (1/5) часть выигрыша, могущаго пасть на билетъ: Сер. 00744 № 009", указана цена купона - "Одинъ рубль", ниже имеются подписи членов комитета благотворительной лотереи. На оборотной стороне - извлечение из Высочайше одобренного Положения о благотворительной лотерее в пользу нуждающегося населения в местностях, пострадавших от неурожая 1891 г.