Удостоверение к юбилейной медали "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина" Д.П. Пермякова — 11342968

На титульном листе сверху расположен герб СССР. Под ним надпись "Союз Советских Социалистических Республик". В нижней части указано полное наименование документа "Удостоверение к юбилейной медали "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина". На развороте с левой стороны изображена медаль. Над ней надпись "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина". На развороте с правой стороны указаны: наименование документа, данные владельца документа, основания для выдачи награды, подпись Секретаря исполкома Киселёвского городского Совета депутатов трудящихся, дата вручения документа "24 марта 1970 год". Рядом стоит печать.