Мандат выдан тов. Самойлову Сергею Павловичу в том, что он действительно командирован в 4 район для изъятия излишков продуктов — 15913314

Мандат- лист бумаги, на котором с обеих сторон чер синюю копирку отпечатан машинописный текст. Предположительно слева стоял штамп учреждения (выцвел и не читается . Читается только дата, сделанная от руки черными чернилами). В конце текста, на второй странице, подписи Предуисполкома, упродкомиссара, секретаря, имеются две печати ( не читаются). В конце машинописного текста помещен текст от руки, выполненный черными чернилами и две подписи.