Бланк прошения директору Харьковского Практического Технологического института об отпуске — 15378468

Документы на 2 листах желтоватой бумаги, на 1-й странице - водяной знак. На первой странице бланк : " Его Превосходительству Господину Директору Харьковского Практического Технологического института студента ... курса сего института...Прошение. Имею честь покорнейше просить Ваше Превосходительство разрешить мне отпуск... 189 года". На 2-й странице бланки: "Отпускной билет" и "Свидетельство на льготный проезд между станциями". На 3-й странице бланк: "Удостоверение. Дано сие от лица, заведеющих отдельными учебно-вспомогательными учреждениями Харьковского Практического Технологического института в том, что взятые студентом института... учебные пособия возвращены им сполна и в целости и таковых в настоящее время за ним не числятся". Имеются места для подписей заведующих : механическими мастерскими, химическими мастерскими, химической лабораторией, учебной библиотекой, фундаментальной библиотекой.