Предварительное свидетельство № 2012763 на страхование имущества от огня. Титулярного Советника Лобачёва Дмитрия Матвеевича и ротмистра Лобачёва Якова Матвеевича. Первое Российское Страховое Общество. Утверждённое в 1827 году. Агентство в Урюпинской стани — 15056597

Лист. Потёрт, желтизна, горизонтальный сгиб по центру, края потрёпаны, с заломами, порывами, уголки загнуты, левый край криво обрезан; в левом нижнем углу конгревная печать «Первое Российское Страховое Общество 1827»; подпись в правом нижнем углу с размывом букв. Книжный увеличенный формат, односторонний. Атрибуты документа типографской печатью чёрного цвета. Графы для заполнения заполнены рукописью чернилами чёрного цвета. По левому боковому краю фрагмент полосы терракотового цвета (край обрезан, с обрезкой печати), номер на фоне терракотового цвета. В левом нижнем углу конгревная печать «Первое Российское Страховое Общество 1827». Подпись Агента рукописью чернилами чёрного цвета. Язык: русский дореформенный.