Открытый лист по указу его Величества государя императора Николая Алексеевича, 1910г — 15337600

Выдан для беспрепятственного перевоза тела умершего в местности при станции Бирюлево Рязанского-Уральской железной дороги крестьянами И.Д. Цапина в с.Домодедово, Подольского уезда для предания там земле на местном кладбище, при условии наличия свинцового или засмоленного гроба. Причитающийся гербовый сбор уплачен. Москва, декабрь 13 дня 1910 года. подпись Московского губернатора свиты Его Величества генерал -майора. Слева номер 26728. Ниже - синяя печать губернатора Московского, в центре которой изображен Георгий победоносец. Слова "Правитель Канцелярии Высочайшего Двора" - зачёркнуты. Подпись за Управляущей канцелярией. Справа внизу - Московская губернская типография (очень мелко).На обороте листа- слова: за 1910г., о умерших.