Полис страховой медицинский обязательного страхования граждан серия 0908-000085 № 12139 Страхова С.И — 14475090

Правительство Белгородской области, филиал ЗАО "МАКС - М" в г. Белгороде Вейделевский отдел. Выдан 28.06.2007 г. Типографский бланк, один лист двухсторонний. На лицевой стороне в верхнем левом углу имеются сведения о наименовании страховщика. В верхнем правом углу надпись в четыре строки типографским шрифтом "Утвержден постановлением правительства РФ от 23 января 1992 г. №41". Ниже посередине наименование документа, его серия, номер, ФИО, год рождения, пол, адрес постоянного проживания владельца документа, период действия договора, подписи председателя правительства Белгородской области Михайличенко С.Д. и заместителя председателя правительства худаева Д.В., скрепленные двумя печатями, дата выдачи документа. На оборотной стороне имеется памятка застрахованному лицу и контактные данные органицзации, выдавшей документ