Удостоверение общественного санитарного инспектора — 13496382

Бланк сложен вдвое. На лицевой стороне зеленой обложки золотистым тиснением вверху изображение герба РСФСР, ниже в три строки название. Внутренние вклейки документа изготовлены на отдельных бумажных бланках. На левой вклейке сверху вниз надписи: "Министерство здравоохранения РСФСР/ Центральный комитет общества Красного Креста РСФСР", "Удостоверение №_". Ниже слева место для фотографии. Справа строки для внесения личных данных владельца. Внизу строки для внесения сведений о действии удостоверения, продлении срока и место для подписей главного санитарного врача, председателя Комитета Красного Креста. На правой вклейке выписка из "Положения об общественном санитарном инспекторе". Внизу, под горизонтальной чертой, выходные данные типографии.