Свидетельство о смерти Полоротова Петра Иннокентьевича. Выдано. 28 августа 1984 года — 13158850

Представляет собой бланк на плотной бумаги с фоновой сеткой светло-серого цвета. Водяной знак: по всему полю повторяющиеся светлые буквы "СССР" в фигурном орнаменте. Текст заключен в фигурную рамку в виде скрещенных полос с разными полями (поля белые). Вверху в центре изображение герба РСФСР, под ним - название документа (типографская печать). Данные внесены шариковой ручкой (цвет черный). Внизу в центре серия и номер I -СП № 374868, под рамкой мелким шрифтом: "МТ Гознака. 1979". Документ подкреплен круглой печатью отдела записи актов гражданского состояния (оттиск фиолетовый) и подписью зав. отделом.