Свидетельство о смерти Сергея Николаевича Масленникова 5 июня 19971 г. II-Ш3 № 222756 (повторное) — 13088302

Представляет собой вертикальный бланк на тонком листе бумаги с фоновой сеткой светло-коричневого цвета. Водяной знак: по всему полю вертикальные зигзагообразные светлые и темные линии. Текст заключен в двойную черную рамку с одинаковыми полями (1 см). Вверху в центре изображение герба РСФСР, ниже две тонкие горизонтальные линии, далее название документа, серия и номер (типографская печать) и данные, заполненные фиолетовыми чернилами. В правом верхнем углу горизонтальный прямоугольный штамп: "Повторное" (оттиск фиолетовый). Документ подкреплен круглой печатью (фиолетовый оттиск в левом нижнем углу) и подписью зав. бюро записей актов гражданского состояния. На нижнем поле в центре мелким шрифтом: "Гознак. 1963".