Памятный листок — 12854393

Форма - прямоугольная. На лицевой стороне в верхней центральной части расположено изображение флага с пятиконечной звездой и серпом и молотом. В центральной части расположена надпись: "Перед людьми и прочими жителями суши удостоверяю, что военмор Дорохин Михаил Петрович на борту подводного корабля 01 ноября 1975 года пересёк экватор на 76° восточной долготы, принял солёную купель и навеки зачислен в морские души. Владыка морей Нептун". Под надписью расположено изображение Нептуна в тельняшке, короне и с трезубцем, поднимающим ленту, символизирующую экватор. Нептуп по пояс сидит в воде.