Копия свидетельства о рождение Головина Андрея Валериановича — ММ-8843/3

Прямоугольной формы. Свидетельство о рождение Головина Андрея Валериановича написано от руки на тетрадном листке. Данные свидетельства написаны синей пастой. Данные написанные от руки синей пастой "Свидетельство о рождении» Головин Андрей Валерианович родился 11/ХI- 1969 г. одиннадцатого ноября тысяча девятьсот шестьдесят девятого года. посёлок Питляр Шурышкарского р-ка Тюменской обл. Республика РСФСР, о чём в книге записей актов гражданского состояния о рождении 1969 г. ноября м- ца 21 числа произведена запись за № 11 родители: Отец Головин Валериан Александрович нац. коми Мать Головина Елена Ефремовна нац. коми место регистрации п. Питляр Питлярский с/совет Шурышкарский р- он Тюменской обл. 21 ноября 1969 г. II- ЧМ №330786 Заведующий Бюро записей актов граждансого состояния: подпись. Копия верна. Секретарь исполкома сельского Совета: подпись"