Свидетельство о смерти Головина Владимира Валериановича — ММ-8843/4

Документ коричневого цвета, прямоугольной формы. На верху герб РСФСР. Свидетельство в черном обрамлении. На лицевой стороне писано "РСФСР СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ IIЧМ № 080114 Гр. Головин Владимир Валерианович умер (ла) 1/ХII- 1967 г. Первого декабря тысяча девятьсот шестьдесят седьмой возраст Мертворожденный Причина смерти внутриутробная асфиксия плода о чем в книге записей актов гражданского состояния о смерти 1967 года декабря месяца 2 числа произведена соответствующая запись за № 14 Место смерти: город, селение Питляр, Шурышкарский район Тюменская область, край, автономная республика РСФСР. Место регистрации: п. Питляр, Питлярский с/совет, Шурышкарский район. Дата выдачи "2"декабря 1967 г. Заведующий бюро записей актов гражданского состояния Подпись"