Удостоверение об избрании депутатом Поляковой Анфии Михайловны — ММ-1141/9

прямоугольной формы, вертикальной ориентации, сверху название документа. Далее «На основании протокола голосования Окружной избирательной комиссии Киеватского избирательного округа № 30, по выборам в Мужевский Сельский Совет депутатов трудящихся удостоверяет, что товарищ Полякова Анфия Михайловна избран 28 сентября 1958 года депутатом Мужевского сельского совета депутатом трудящихся Шурышкарского района, Тюменской области от Мужевского избирательного округа № 6. Документ подписан председателем Окружной избирательной комиссии и секретарем Окружной избирательной комиссии Витязевой. Слева имеется печать круглой формы голубого цвета и под ней дата заполнения.