Мандат № 42 (Поляковой Анфии Михайловны) — 12605450

Лист прямоугольной формы, темно-красного цвета. Сверху напечатано: "Пролетарии всех стран, соединяйтесь!" Всесоюзная коммунистическая партия (большевики). Слева: портрет В.И. Ленина и И.В. Сталина (в профиль). По центру напечатано: Мандат № 42 Тов. Усольцева А.М. действительно является делегатом ХII -ой Ямало-Ненецкой окружной партийной конференции от Шурышкарской районной (городской) организации ВКП (б). С правом решающего голоса (действителен при предъявлении партбилета). Подписано председателем мандатной комиссии.