Я.Пепелов. Удостоверение к медали — 12270683

Министерства юстиции Российской федерации «За службу» Пепелова Якова Дмитриевича. На лицевой стороне изображение герба министерства юстиции и надписью красного цвета «Удостоверение к медали за службу. На развороте, с левой стороны, цветное изображение медали. С правой стороны вверху надпись красного цвета «Удостоверение», ниже типографский текст и графы, заполненные рукописно чёрной тушью. Слова «За службу» III-й степени» выделены крупно красным цветом. Перед должностью синей пастой дополнено слово «Зам». Оттиск печати ГУИН Минюста РФ по Кемеровской области фиолетового цвета. Подпись выполнена синими чернилами.