Предварительная квитанция №34413/43 Томского Общества Взаимного Страхования — 12162511

Лист бумаги вертикально-прямоугольный. Бланк отпечатан в типографии и заполнен вручную темными чернилами. В верхнем поле напечатано название организации: «Россiйскiй Союзъ Обществъ Взаимнаго Страхованiя. Томское Общество Взаимнаго Страхованiя». Ниже изображен герб Томской губернии (Гарцующий белый конь на щите, с дубовым венком вокруг щита, который венчает императорская корона). В шапке большими буквами напечатано «ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ КВИТАНЦIЯ №34413/43». В тексте указаны: Застрахованная сумма 11 000 руб., премии, пошлины, гербовый сбор, полисный сбор и скидка, гарантии уплаты пожарных убытков. На «страхъ от огня» приняты строения Ивана Андреевича Шельпякова, по адресу г. Томск, Водяная ул. №28. Ниже подпись Председателя Правления и Членов Правленiя. В нижнем левом углу круглая штемпельная печать синего цвета не разборчивая. В нижнем правом углу прямоугольная штемпельная печать фиолетового цвета: «ГЕРБОВЫЙ СБОРЪ ОПЛАЧЕНЪ». На левом поле крупным шрифтом напечатано название организации отделенное чертой. Название типографии неразборчиво.