Квитанция №1675 Томского Общества Взаимного Страхования — 12121677

Лист бумаги вертикально-прямоугольный. Бланк отпечатан в типографии и заполнен вручную темными чернилами. В верхнем поле напечатано название организации и изображен герб Томской губернии (Гарцующий белый конь на щите, с дубовым венком вокруг щита, который венчает императорская корона). В шапке большими буквами напечатано слово «Квитанцiя». Текст: «На 94 руб 39 коп. Получено отъ Шельпякова Ивана Андреевича за страхованiе: а) недвижимаго имущества по предварительнымъ квитанцiямъ за №№ 34413 … 94 руб. 39 коп. … ВСЕГО Девяносто четыре рубля и 39 к. Августа 2 1919 г. Ниже подпись Члена Правленiя-Казначея. И прямоугольная штемпельная печать фиолетового цвета: «ГЕРБОВЫЙ СБОРЪ ОПЛАЧЕНЪ». На левом поле крупным шрифтом напечатано название организации отделенное стилизованной чертой и след отрыва квитанции.