Удостоверение № 140 Болденкова Т.К. общественный санитарный уполномоченный, прикреплён к авто базе № 1-3 31.12.1961 г. Тип. СГС. Зак. 589. Тир. 10 000 Удостоверение № 140 Болденкова Т.К. общественный санитарный уполномоченный, прикреплён к авто базе № 1 — 9648584

Книжный формат, картонный, сложен вдвое, бледно-сиреневого цвета. На титуле типографская печать чёрного цвета: по верхнему краю над подчёркиванием печать в три строки: «РСФСР Исполком областного Совета депутатов трудящихся», ниже под подчёркиванием печать в одну строку: «Отдел здравоохранения» По центру печать в одну строку: «Удостоверение №» На левой части разворота атрибуты удостоверения типографской печатью чёрного цвета, графы для заполнения заполнены рукописно фиолетовыми чернилами. Подпись Глав. Врача СЭС рукописно фиолетовыми чернилами. Круглая гербовая штемпельная печать фиолетового цвета чуть заметна. На правой части разворота и на оборотной стороне типографская печать чёрного цвета: «Права общественного санитарного инспектора или уполномоченного» Язык: русский.