Предписание. Бланк (чистый) — 8373203

Бланк прямоугольной формы, двухсторонний, изготовлен типографским способом. Вверху шапка документа, ниже место для даты и номера предписания, предъявленного на основании Постановления Совета Министров СССР от 3 мая 1973 г. за ном. 361 и на основании результатов санитарно-эпидемиологического обследования. Далее таблица из трёх столбцов, где указываются сроки исполнения предписаний, наименование мероприятий по устранению нарушений. На обратной стороне листа продолжение таблицы, под ней указано предупреждающее постановление о штрафе , подписи сторон и дата.