Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования граждан Друзьяк Галины Сергеевны. Серия 1147 № 002265, период действия: 1 февраля 1994 г. – 31 января 1996 г — 10086093

Документ с мелким геометрическим узором синего цвета. На лицевой стороне слева в рамке «ПАМЯТКА ЗАСТРАХОВАННОМУ» с текстом. На лицевой стороне справа в рамке эмблема (фигура человека и др. в круге). Под ней мелко: «Утвержден приказом Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41. Наименование страховой медицинской организации». В две очерченные строки впечатано на принтере: «ПОЛЯРНИНСКИЙ ФИЛИАЛ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА О М С». Ниже крупно: «СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГТ СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН». Внизу страницы: «Серия № 1147 Пол. № 2265». При этом «Пол.» и «002265» впечатано на принтере. На внутренней стороне содержится следующая информация: Друзьяк Галина Сергеевна, родившаяся 19 июля 1946 г., проживающая в Мурманской обл., в г. Полярном, на ул. Фисановича в доме 8 квартире 60, имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного медицинского страхования граждан с 1 февраля 1994 г. по 31 января 1996 г. Стоят оттиски печатей в/ч 90124 (округлая) и Полярнинского филиала Мурманского территориального фонда ОМС (треугольной формы).