Удостоверение к юбилейной медали "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина" А.Г. Чумова — 10137311

На титульном листе сверху изображён герб СССР. Под ним надпись "Союз Советских Социалистических Республик". Ниже указано полное наименование документа "Удостоверение к юбилейной медали "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина". На развороте с левой стороны изображена медаль. Над ней надпись "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина" . С правой стороны разворота сверху указано наименование документа "Удостоверение". Ниже расположены данные о владельце документа и об основаниях вручения награды. Документ подписан Секретарём исполкома Киселёвского городского Совета депутатов трудящихся 24 марта 1970 года. Рядом стоит печать.