Рецепт N 16128 Г. Неклюдовой Аптеки Общества Тульских врачей по назначению Д-ра Хомвинской — 12602/3

Рецепт на типографском бланке из бумаги желтого цвета неправильной прямоугольной формы: слева - с узким концом, справа - с закругленным краем, вверху и внизу бумага по краям загнута. На лицевой стороне вверху название аптеки: "Аптека Общества Тульскихъ врачей" крупным черным типографским шрифтом, рядом номер рецепта:"N 16128" черными чернилами, ниже слева информация для пациента курсивным черным типографским шрифтом. Посередине над горизонтальной линией рукописная надпись: слово на латинском языке и Ф.И.О. пациента черными чернилами, ниже назначение и фамилия доктора, далее указаны: число, месяц и год выписки рецепта курсивным черным типографским шрифтом и черными чернилами. На рецепте внизу указан адрес аптеки: "Площадная, собственный домъ" черным крупным жирным типографским шрифтом и цена черными чернилами. Справа на рецепте рисованное черно-белое изображение тульского герба. На обороте рецепта рукописный текст (состав лекарства) на латинском языке черными чернилами и фиолетовый штамп: "В.А. Ребровъ".