Бланк удостоверения к памятному знаку «Ликвидатору ядерных катастроф» — 11681011

Изготовлено из плотной бумаги. На обложке изображена эмблема организации «Общероссийский союз общественных объединений «Союз «Чернобыль» «Чернобыль» России»: красный крест в обрамлении лавровых ветвей, перевитых лентой российского триколора (белого, синего и красного цветов). В центре креста на синем фоне –изображение капли крови, пронизанной лучами альфа-, гамма - и бета- излучений. Ниже в четыре строки надпись: «УДОСТОВЕРЕНИЕ к памятному знаку «Ликвидатор ядерных катастроф». На левой внутренней стороне – цветное изображение знака. На правой стороне – строки для заполнения данных награждаемого, факсимильное изображение печати и подписи Президента Союза «Чернобыль» России В.Л. Гришина.