Купон на 1 карбованец. Грудень (купон на 1 рубль. Декабрь). Год выпуска и номер купона изначально отсутствуют — 4016405

Купон напечатан с одной стороны, он третий в верхнем горизонтальном ряду на карточке потребителя. Основной фон – светло-зеленый, три полосы: верхняя - по зеленому фону сложный ромбический ковровый рисунок, средняя полоса - на белом фоне штрихи зеленого цвета образуют ромбы, нижняя полоса однотонная, зеленая. Надпись черного цвета в 4 строки: «УРСР купон на 1 крб. Грудень». 10 купонов на 1 карбованец, и 2 купона на 5 карбованцев напечатаны на 1 листе, разделены линиями, но не разрезаны и составляют карточку потребителя на 20 карбованцев. Купоны расположены по периферии и образуют рамку: по горизонтали и по вертикали – по 4 купона. Посередине расположена карточка потребителя: на украинском языке написано: «Украiнська РСР. Картка споживача на 20 карбованцiв – Грудень». Ниже 4 незаполненные строки и печать. Еще ниже надпись – типография «Коммунар».Водяные знаки отсутствуют.