Благодарность донору на имя Бушенок Д.М. за безвозмездную сдачу крови для спасения жизни больных от 10.05.1975 года. Печать станции переливания крови — КХ КМ КП 2648

Двойной бланк в форме книжки типографской печати. На обложке голубого цвета знак красного креста и полумесяца обрамленный растительным орнаментом в форме угла, ниже надпись белым шрифтом в две строки «Благодарность донору». На развороте в верхнем левом углу изображение капли крови с крестом и полумесяцем по центру. Справа, в верхнем углу знак «Донор СССР», ниже обращение «дорогой товарищ», фамилия вписана от руки синими чернилами. Ниже текст отпечатан голубым шрифтом. Документ заверен печатью станции переливания крови. Поперечный сгиб на документе.