Благодарность донору на имя Бушенок Д.М. за безвозмездную сдачу крови для спасения жизни больных от 07.02.1973 года. Подпись главного врача станции переливания крови — КХ КМ КП 2646

Двойной бланк в форме книжки типографской печати. На обложке голубого цвета знак красного креста и полумесяца обрамленный растительным орнаментом в форме угла, ниже надпись белым шрифтом в две строки «Благодарность донору». На развороте в верхнем левом углу изображение капли крови с крестом и полумесяцем по центру. Справа, в верхнем углу знак «Донор СССР», ниже обращение «дорогой товарищ», фамилия вписана от руки черными чернилами. Ниже текст отпечатан голубым шрифтом. Документ заверен печатью и подписью главного врача станции переливания крови. Незначительное общее загрязнение.