Удостоверение к юбилейной медали «За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина» на имя Черневой Евдокии Васильевны, награждённой от имени Президиума Верховного Совета СССР —

Вручено с медалью 30.03.1970 г. Амурским районным Советом депутатов трудящихся Хабаровского края. Подпись секретаря исполкома Амурского районного Совета депутатов трудящихся Н. Макаровой, гербовая печать исполнительного комитета Амурского районного Совета депутатов трудящихся Хабаровского края (фиолетовая мастика). Двойной печатный бланк установленного образца на плотной бумаге. Снаружи на лицевой стороне красной краской напечатано полное наименование документа, указана его государственная принадлежность. Внутри на развороте слева дано графическое изображение юбилейной медали, на развороте слева – печатный текст документа с дополнительными записями от руки чёрной тушью. Наименование медали выделено красным цветом.