Полис № 2569156 Страхового Общества (агентство в г. Гжатске) выдан на имя мещанки Софии Ивановны Глушковой — 26347559

«Настоящим полисом удостоверяется, что Страховое Общество приняло от мещанки Софии Ивановны Глушковой 8 ноября 1912 года до истечения срока страхования 8 ноября 1913 года деньги в сумме шестьсот рублей». Далее следует перечень предметов страхования, их места нахождения, оценочная и страховая суммы, взаимные условия между Обществом и страхователем «в городе Гжатске Смоленской губернии, первой части Московской улицы». Документ составлен на одном двустороннем листе, прямоугольной формы, заверен подписями директора и помощника управляющего. На оборотной стороне помещено «Извлечение изъ Устава».