Полис № 2571787 Страхового Общества (агентство в г. Гжатске) выдан на имя мещанки Софии Ивановны Глушковой — 26347560

«Настоящим полисом удостоверяется, что Страховое Общество приняло от мещанки Софии Ивановны Глушковой 21 ноября 1912 года до истечения срока страхования 21 ноября 1913 года деньги в сумме две тысячи пятьсот рублей». Далее следует перечень предметов страхования, их места нахождения, оценочная и страховая суммы и взаимные условия между Обществом и страхователем «в городе Гжатске Смоленской губернии, первой части Московской улицы». Документ на одном двустороннем листе, прямоугольной формы, заверен подписями директора и помощника управляющего. На оборотной стороне помещено «Извлечение изъ Устава».