Выпись из актовой книги — 11344896

В верхнем левом углу титульного листа стоит круглый штамп, в центре которого в круге изображён герб Российской империи. На внешнем круге расположены надписи: "актовая бумага" - сверху, "восемьдесят копеек" - снизу. В левом верхнем углу в рамке сделана надпись "Для актов, оплачиваемых сбором высшего оклада, на сумму не свыше 200 рублей, и для актов, оплачиваемых сбором низшего оклада, на сумму не свыше 2000 рублей".Под штампом в прямоугольной рамке с выпуклыми сторонами (верхней и нижней) сделаны надписи "1 р. - 1905 г. - 1 р. Цена один рубль". С левой стороны от штампа указано наименование документа "Выпись из актовой книги...". Далее расположен текст документа, который с левой стороны разворота подписан нотариусом. С левой стороны от подписи стоит печать. С правой стороны разворота сверху стоит штамп с текстом, частично заполненным от руки чёрными чернилами. С правой стороны от текста по вертикали стоит № документа "64". Документ подписан Исполняющим обязанности старшего нотариуса Томского окружного суда. Рядом стоит печать Томского нотариального архива.