Удостоверение к юбилейной медали «За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина» — 25346208

Типографский бланк на 2 соединённых листах плотной белой бумаги. Наружная сторона бланка покрыта мелким рисунком – узором в виде чешуек, оранжевого цвета. На лицевой стороне герб СССР и типографский текст красного цвета. На разворотах текст типографский красного и чёрного цвета. На левом развороте цветное изображение медали «За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина». На правом развороте бланк заполнен чёрными чернилами от руки. В нижней части поставлена печать Исполнительного комитета Совета депутатов трудящихся Центрального района города Хабаровска и подпись председателя райисполкома Ростовцева Г. подпись председателя райисполкома Ростовцева Г. печать Исполнительного комитета Совета депутатов трудящихся Центрального района города Хабаровска