Купон от билета в 200 рублей нарицательных Государственного внутреннего 4 1/2% выигрышного займа 1917 года — ВКМ 10067/8

Формат горизонтальный. Цвета печати красный, синий, черный. Напечатан на плотной белой бумаге без водяных знаков. На лицевой стороне напечатан пояснительный текст, серия номер 7856, билет номер 39, разряд четвертый, дата "16 октября 1926 года". Ниже - номинал "4 рубля 50 коп". Сверху по диагонали шрифтом красного цвета сделана надпечатка: "Обязателен к обращению наравне с кредитными и расчетными знаками Российской Социалистической Федеративной Советской Республики". На оборотной стороне в гильошированной розетке синего цвета изображена цифра "17".