Удостоверение к медали имени академика В.И. Кузнецова — ММК КП 3211/2

Бланк документа выполнен типографским способом. На лицевой стороне обложки в центре надпись: "Удостоверение". Надпись выполнена синим цветом. Оборотная сторона без оформления. На развороте слева в центре изображена эмблема Федерации космонавтики СССР. Надписи вокруг эмблемы: "Федерация" (вверху), "космонавтики / России" (внизу). Эмблема и надпись выполнены синим цветом. На развороте справа расположен текст удостоверения. Личные данные награжденного не вписаны. Текст удостоверения: "Тов. / Решением бюро Президиума / Федерации космонавтики России / от " "______199______ года / награжден медалью / академика В.И.Кузнецова / Председатель ФК России / Ответственный секретарь ФК России". Внизу стоит круглая печать и подписи председателя и ответственного секретаря без расшифровки.