Справка по истории развития шахты № 12 треста "Киселёвскуголь" ордена Ленина комбината "Кузбассуголь" — 11344861

В центральной части титульного листа в пять строк указано полное наименование документа "Справка по истории развития шахты № 12 треста "Киселёвскуголь" ордена Ленина комбината "Кузбассуголь". В верхней части листа надпись "Министерство угольной промышленности СССР". Ниже с левой стороны приклеена чёрно-белая открытка с изображением Ленина. В нижней части титульного листа в две строки указаны место и время создания документа "г. Киселёвск 1967 год". На развороте с правой стороны продублированы все надписи титульного листа. Далее расположен текст документа, подписанный Начальником шахты № 12 треста "Киселёвскуголь" В.А. Долгушиным, Секретарём парторганизации Н.Н. Золотухиным и Председателем шахтного комитета К.В. Сливинским 1 марта 1967 года. Рядом стоит печать шахты № 12.