Удостоверение к юбилейной медали "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина" А.А. Ширяевского — 11344812

В верхней части титульного листа расположен герб СССР. Под ним надпись "Союз Советских Социалистических Республик". Ниже указано полное наименование документа "Удостоверение к юбилейной медали "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина". На развороте с левой стороны изображена медаль. Над ней наименование медали "За доблестный труд. В ознаменование 100-летия со дня рождения Владимира Ильича Ленина". С правой стороны разворота указаны: наименование документа, информация о владельце, основания для вручения награды. Документ подписан Секретарём исполкома Киселёвского городского Совета депутатов трудящихся 24 марта 1970 года. Рядом стоит печать.