Свидетельство страховое о добровольном страховании домашнего имущества № 165216 Марии Тихоновны Хохловой — 20074657

Лист бумаги, вытянутый по вертикали. Титульная часть листа голубого цвета в белой рамке (в центре изображен дом). На обороте выдержки из правил добровольного страхования строений, принадлежащих гражданам. Вверху в центре герб РСФСР, ниже – название, серия и номер страхового свидетельства. В свидетельстве содержатся сведения о том, что дом, находящийся по адресу: город Канск, улица Бограда, 77 застрахован на сумму 1200 рублей и заключен сроком на один год с 19 августа 1975 по 19 августа 1976 года. Текст написан синей шариковой ручкой и скреплен печатью, которая плохо просматривается.