Справка на имя Скляра Анатолия Александровича, учащегося ГПТУ № 65, подтверждающаяя место прописки. Выдана ЖЭК № 10 г. Тольятти Куйбышевской области для предъявления по месту учебы — 19567658

Документ представляет собой 1/2 листа тонкой бумаги светло-коричневого цвета формата А-4. На лицевой стороне, в верхнем левом углу, штамп синего цвета ЖЭК № 10, дата и номер документа. В верхней части, в центре, надпись названия документа крупным шрифтом. Под ней печатные и рукописные надписи, содержащие информацию о владельце документа. Ниже-таблица о составе семьи, все графы заполнены рукописью. Внизу печатный текст с информацией куда выдана справка, на основании каких документов, подписи ответственных лиц. Все печатные надписи черного цвета, рукописные-синего цвета. Внизу, слева, треугольная печать ЖКУ синего цвета.