Страховой полис № 764 Ново-Николаевского городского общества взаимного страхования от огня имуществ, удостоверяющий страхование имущества Варламовой Анны Васильевны, находящееся в г. Ново-Николаевск, ул. Гуляевская, д. 6, на срок с 12 часа дня 22.06.1911 — 18024036

прямоугольный лист белой бумаги, по периметру орнаментальная рамка (печать коричневым цветом). Внутри рамки вверху информация о страховом обществе, чуть ниже слева дата начала страхования, оценочная и страховая суммы, справа дата окончания страхования и сумма платежа, в центре герб Томской губернии. В центре листа название документа, в нижней половине информация о застрахованных постройках с указанием адреса и ФИО владелицы данного имущества, а также информция о страховом периоде и страховой сумме. Типографский текст выполнен прописным шрифтом (чёрным), рукописный текст выполнен чёрными чернилами. На обороте два столбца текста, выполненного мелким типографским шрифтом чёрного цвета под заголовком "Извлеченiе изъ устава Ново - Николаевскаго Общества взаимнаго страхованiя отъ огня".