Свидетельство страховое № 4483 Ново-Николаевского городского общества взаимного страхования от огня имуществ, удостоверяющее страхование имущества Варламовой Анны Васильевны, находящееся в г. Ново-Николаевск, ул. Гуляевская, д. 6 на срок с 12 часа дня 22 — 18024188

прямоугольный лист белой бумаги, по периметру орнаментальная рамка (печать коричневым цветом). Внутри рамки вверху информация о страховом обществе, чуть ниже слева дата начала и дата окончания страхования, справа оценочная и страховая суммы. В центре листа название документа и его номер, остальную часть листа занимает информация о застрахованном имуществе с указанием адреса застрахованного дома и ФИО владелицы, а также информция о страховом периоде и страховой сумме. Кроме того имеется указание, что на основании §65 Устава Общества свидетельство имеет равную силу с полисом. Типографский текст выполнен прописным шрифтом (чёрным), рукописный текст выполнен чёрными чернилами.