Выпись №629 из метрической книги уродившихся за 1899 год, из комплекса Федоровой Анны Ивановны — 17649462

Документ в виде сложенного вдвое листа бумаги. Бланк изготовлен Московской синодальной типографией. Текст на церковно-славянском языке. На лицевой стороне от руки заполнен год и кем выдана выпись - причтом С. Петербургской Вознесенской церкви, что при Адмиралтейской Слободе. В правом верхнем углу от руки «Θедоровой Анне». Внизу слева штамп о выдаче паспорта, справа - о выдаче вида на жительство с пометками от руки. На развороте в верхней части изображен герб Российской Империи, под ним стилизованная лента с названием типографии, а ниже приведена таблица с заполненными от руки данными (номер записи, даты рождения и крещения, имя родившегося, данные о родителях, о восприемниках, имена священнослужителей). Выпись заверена печатью церкви Вознесения Господня и подписью протоирея. Внизу указано кем сделана справка. Слева наклеена и погашена (перечеркнута) гербовая марка от 25.11.1904 года на 60 копеек.