Купон от билета в 200 рублей внутреннего 4,5 % выигрышного займа 1917 года, разряд пятый сроком на 10 лет — 9839196

Лицевая сторона (аверс) выполнена в черных и светло-коричневых тонах. Серия и номер билета напечатаны красным цветом. В центре купона текст, с правилами получения выигрыша и подписью управляющего Госбанка. Через весь купон, поверх изначальных надписей, по диагонали синей краской отпечатано - "Обязательно к обращению наравне с кредитными билетами и расчетными знаками Российской Социалистической Федеративной Советской республики". В правом нижнем углу – номер купона выполнен черной краской. Купон отпечатан на листе билета. Оборотная сторона (реверс) купона выполнена в серо-коричневых цветах, в центре розетки помещена цифра «11» под цифрой надпись на английском языке «American Bank Note Co».