Документ. Свидетельство на имя чиновника особых поручений IV класса при Государственном Контролере, шталмейстера Двора ЕИВ Алексея Валериановича Татаринова в том, что ему предоставлено право ношения на груди светло-бронзовой медали, учрежденной в память 3 — 9793513

Двойной лист белой плотной бумаги с филигранью Компании Рижских писчебумажных фабрик. Л. 1 - бланк свидетельства с напечатанным текстом. Звание, должность и имя награждаемого, а также дата (день и месяц) вписаны от руки черными чернилами. Внизу подписи Государственного контролера П.А. Харитонова (автограф) и директора [канцелярии] (автограф, нрзб.); должности руководителей также вписаны от руки. Слева фиолетовый штамп гербовой печати канцелярии Государственного контроля. На левом поле - номер документа: "№ 626" (цифры вписаны от руки). Л. 1 об.-2 об. пустые.